Démarches et prestations de la mutuelle après un décès

Les demarches et prestations de la mutuelle

Les prestations versées par la Sécurité Sociale et la caisse d’assurance maladie principale (l’affiliation se faisant en vertu de la situation administrative et professionnelle de l’assuré) représentent un pourcentage du montant total des dépenses de soins et de biens médicaux. Pour compléter les prestations des régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs (sociétés d’assurance privées, mutuelles, institutions de prévoyance, bancassureurs) proposent des contrats de complémentaire santé. Il existe une multitude de complémentaires santé, aussi appelées les mutuelles.

Qu’est-ce qu’une assurance complémentaire santé ?

Une assurance complémentaire santé est un contrat qui a pour objet de prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé concernant la maladie, l’accident et la maternité, non couvertes par l’assurance maladie obligatoire. L’affiliation à une assurance maladie obligatoire dépend de la situation professionnelle et administrative de l’assuré. En effet il existe des régimes spécifiques propres à certaines professions.

L’assurance complémentaire santé peut être souscrite soit à titre individuel en s’adressant directement à un assureur, une mutuelle ou une banque, soit en adhérant à un groupe par l’intermédiaire de l’employeur par exemple. Un grand nombre d’entreprises souscrivent un contrat d’assurance complémentaire santé ou prévoyance au profit de leur personnel.

Lorsqu’une couverture familiale est prévue par un accord collectif à adhésion obligatoire d’entreprise, le salarié doit obligatoirement cotiser, même s’il est par ailleurs déjà couvert par l’assurance de son conjoint. Toutefois, il est possible de demander le remboursement au titre de l’une des deux adhésions, dans la limite des frais réels exposés, si l’un des deux contrats offre des garanties supérieures.

Quelles personnes sont assurées ?

La complémentaire santé peut être souscrite au profit d’un ou de plusieurs membres de la famille. Lorsqu’il s’agit d’un contrat de groupe souscrit, par exemple, par l’employeur au profit des salariés, la possibilité d’adhérer peut être étendue dans certains cas aux membres de la famille du salarié. Pour ce faire, il convient de se renseigner auprès de la mutuelle des conditions d’affiliation des autres membres de la famille.

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Quelles sont les garanties offertes ?

Les garanties de remboursement des frais de soins et de biens médicaux varient selon les contrats proposés par les assureurs. Elles vont de la prise en charge du seul ticket modérateur, au remboursement total ou partiel des frais laissés à la charge de l’assuré auxquels peuvent également s’ajouter des garanties et prestations complémentaires.

Les garanties des frais de soins

Pour compléter les prestations prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, les assureurs proposent des garanties dites frais de soins. Celles-ci permettent la prise en charge, de façon plus ou moins étendue, de la part des dépenses non remboursées par le régime obligatoire.

Différents niveaux de couverture sont proposés :

  • Une couverture de base qui garantit le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la part de frais laissée à la charge de l’assuré sur la base du tarif de convention du régime obligatoire. Ainsi sont remboursés les honoraires des médecins et les soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité sociale.
  • Une couverture plus étendue, qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d’hospitalisation.
  • Une formule plus complète qui garantit tout ou partie des dépassements d’honoraires (150 %, 200 %, voire au-delà du tarif de convention du régime obligatoire) mais sans excéder le montant des frais réels justifiés par l’assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentilles de contact…

Presque tous les assureurs offrent aujourd’hui à l’assuré la possibilité de le dispenser de l’avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère ensuite les fonds auprès de l’assureur.

La nature des frais de soins garantis varie selon les contrats, d’où l’importance de se renseigner auprès de la mutuelle santé (ou l’employeur si adhésion collective).
Par exemple:

  • Les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale, actes et frais de chirurgie,
  • Le forfait journalier hospitalier et, parfois, le supplément en chambre particulière,
  • Les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes,
  • Les frais pharmaceutiques,
  • Les frais d’analyse et de laboratoire,
  • Les actes de pratique médicale courante et les actes d’auxiliaires médicaux,
  • Les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique,
  • Les frais d’optique : montures, verres et lentilles,
  • Les frais de soins et de prothèses dentaires,
  • Les frais d’orthopédie et de prothèses.

Les prestations supplémentaires

Certains assureurs proposent des formules qui englobent des prestations supplémentaires telles que :

  • Une prime de maternité ou un forfait naissance.
  • La prise en charge d’actes de soins ou de prévention non pris en charge par le régime obligatoire.
  • Un forfait pour les cures thermales.
  • Un forfait obsèques où la mutuelle se charge du tiers payant relatif aux frais d’obsèques.

Les garanties complémentaires

Des garanties de prévoyance peuvent également être proposées dans certains cas pour compléter les prestations du régime obligatoire.

La garantie incapacité temporaire prévoit en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident le paiement d’une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l’intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l’assuré après intervention des organismes sociaux.

En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu’à l’expiration d’un certain délai appelé franchise (par exemple, à partir du 7ème jour d’arrêt de travail). Cette franchise est parfois différente selon qu’il s’agit d’un accident ou d’une maladie. La durée maximale du versement s’étend le plus souvent sur 360 ou 365 jours, voire 1095 jours.

La garantie invalidité, prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d’un capital ou d’une rente en cas d’invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident.

Le taux d’invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d’assurance selon le barème de référence précisé dans le contrat.

L’assistance est de plus en plus développée dans les contrats proposés et se présente sous diverses formes :

  • Assistance téléphonique, plate-forme de conseils santé, service d’information,
  • Aide ménagère, garde-malade,
  • Garde d’enfants,
  • Soutien scolaire,
  • Garde d’animaux,
  • Rapatriement.

Le maintien des droits en cas de décès de l’assuré

L’article L.113-16 du code des assurances prévoit que :

« en cas de survenance d’un des événements suivants : changement de domicile, changement de situation matrimoniale, changement de régime matrimonial, changement de profession, retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité professionnelle, le contrat d’assurance peut être résilié par chacune des parties lorsqu’il a pour objet la garantie de risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle. »

Dès lors le décès d’un assuré auprès d’une caisse complémentaire santé, le contrat peut être rompu.

Or il est possible pour les ayants droit de jouir d’un maintien des prestations de la complémentaire santé, pour ce faire il est impératif de se renseigner auprès de la complémentaire à laquelle l’assuré décédé était affilié. En effet, les complémentaires santé ont des prestations propres à leur fonctionnement et conditionnées par le contenu du contrat souscrit par l’assuré décédé.

En tout état de cause, il convient de notifier le décès à la caisse complémentaire santé concernée et de justifier de votre qualité d’ayant droit et des éléments identifiant l’assuré décédé.

En outre il est primordial de demander à l’organisme en question les conditions à remplir pour jouir des prestations de ladite mutuelle et par conséquent l’évaluation des cotisations à verser.

À savoir :

Du vivant de l’assuré, il est possible pour pour le conjoint, le concubin, ou le partenaire (du pacte civil de solidarité), de bénéficier de la complémentaire santé de l’assuré : ceci peut l’être en contrepartie d’une augmentation de la cotisation par exemple.

Coup de pouce : Il est possible, en cas de décès d’un assuré social, pour un ayant droit de bénéficier du maintien de la protection sociale (dont bénéficiait l’assuré décédé) durant un certain délai.

À défaut de mutuelle santé et de caisse d’assurance maladie : le recours à la CMU de base et complémentaire

La CMU de base

Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la couverture Maladie Universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé : la CMU de base. Elle est gratuite en-dessous d’un plafond annuel de ressources déterminé. Ainsi, avec la seule CMU de base (sans assurance complémentaire), le patient reste redevable du ticket modérateur et du forfait hospitalier, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’assurance maladie.

La CMU complémentaire

Cependant cette même loi permet également à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, de bénéficier gratuitement d’une couverture maladie complémentaire : la CMU complémentaire. La CMU complémentaire est accordée sous conditions de ressources. Elle permet de bénéficier d’une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, sans avoir à faire l’avance des frais.

À savoir :

Pour bénéficier de la CMU il est impératif de remplir un formulaire téléchargeable sur le site de la CMU ou auprès de la caisse d’assurance maladie. En outre il est primordial de joindre les documents demandés pour faire valoir le droit à la CMU.

Il est possible de solliciter l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (l’ACS) sous conditions de ressources (proportionnelles au foyer et en considération du lieu de résidence). Pour prendre connaissance des autres conditions et bénéficier du formulaire à remplir (Cerfa n°12812*02 relatif à l’ACS ou Cerfa 12504*03 relatif à la CMU et ACS), il convient de se rendre à la caisse d’assurance maladie d’affiliation.

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